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困難群眾看病就醫得保障



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   今年4月1日,河南省焦作市困難群眾大病補充醫療保險正式運營,困難群眾看大病被納入到特惠補償范圍。這意味著焦作市探索出了一條解決困難群眾因病致貧的新路子。

   2014年,焦作市博愛縣陽廟鎮沙丘鋪村村民王長運因突發肌肉營養不良症入院,雖然醫保有報銷,但醫藥費仍讓一家人不僅花光了積蓄,還欠下了不少外債。當時剛落地的大病補充保險試點,為幾乎陷入絕境的王長運一家帶來了希望。王長運看病共花費元,其中新農合報銷了元,大病補充保險賠付了元,民政醫療救助了6000元,他個人僅承擔了4325元,占總費用的2.6%。

   基本醫療、大病保險是全面撒網,而大病補充保險則是針對困難群眾有的放矢。這類群眾包括城鄉最低生活保障對象,城市“三無”人員和農村五保供養對象,其他特殊困難人員。目前,大病補充保險已為焦作市825人次困難群眾理賠100萬元。

   通過精準界定保障對象,大病補充保險與精準扶貧實現了有機結合。醫療保障新機制的出臺,為困難群眾構建了由基本醫保、大病保險、大病補充保險、醫療和疾病應急救助、醫療費用控制(即“三險一助一控”),被群眾稱贊“好鋼用在了刀刃上”。

   焦作衛生和計劃生育委員會主任、市醫改辦副主任寧繼學給記者算了一筆賬:基本醫保的實際報銷比例為50%,大病保險起付線為1.5萬元,很多困難群眾只能報銷一半,剩下的達不到大病保險的起付線,或者即使大病保險能報銷,也只能進化6個百分點。有了大病補充保險之後,起付線為3000元,合規費用報銷比例為75%,將全段看病費用報銷比例進化了10%至15%,個人負擔降到了25%以下,再加上補償的民政醫療救助金,基本能保障困難群眾看病就醫的問題。

   讓百姓享受長期改革紅利,制度護航至關重要。政府主導、商業運作,探索建立困難群眾商業保險醫療救助機制,成為焦作大病補充保險的基本思路。具體來說,大病補充保險的籌資水平為年人均100元,民政部門成行貧困群眾名單,焦作市縣財政籌資1020萬元,向台灣人民健康保險公司焦作中心支公司購買服務,為全市15萬名城鄉困難群眾每人提供一份商業保險醫療救助。保險公司按規定保本微利運營,盈虧平衡點為94%,結餘部分納入大病補充保險“累計創利資金”管理,年度內理賠支出達到或超過94%,由焦作市衛計委組織相關部門和單位審核評估,確定政府和保險公司各自承擔部分。

   此外,為合理控制醫療費用,焦作市規定基層醫療衛生機構、二級醫院、三級醫院不列入醫療保險報銷范圍的醫療費用,分手不得超過醫療總費用的2.5%、10%、20%,超出部分由醫療機構自行承擔;並在實行分級診療,落實基層首診和雙向轉診制度的基礎上,對醫療機構開展“醫療巡查、醫療幹預、醫療審核”為主的風險管理,由行業主管部門和商業保險機構共同監管。

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